ეჭვი გლაუკომაზე

აქვს თუ არა ამ უსიმპტომო პაციენტს მკურნალობის ჩვენება? ავტორები: დევეშ ვარმა, დევიდ ფრიდმანი და მანჯულ შაჰი კლინიკური შემთხვევა

42 წლის სამხრეთ აზიელმა ქალმა მოგვმართა დიაგნოზით ეჭვი გლაუკომაზე. პაციენტი კლინიკაში გადმომისამართებულ იქნა ოპტომეტრისტის მიერ, რომელმაც მარცხენა თვალში აღმოაჩინა მხედველობის ნერვის ნეირორეტინული სარტყლის გათხელება ქვედა სექტორში (სურ. 1). 2015 წ., მისი თვალშიდა წნევა იყო 16 მმ ვწყ. სვ. ორივე თვალზე, მხედველობის ველი და OCT ნორმის ფარგლებში, წინა საკნის კუთხეები ღია, უკანა ტრაბეკულა ჩანდა 360°-ზე, მიუხედავად ფერადი გარსის დამრეცი ფორმისა. ორი წლის შემდეგ კუთხეები დავიწროვდა; აღინიშნა კუთხეების სრული აპოზიციური დახურვა 90°-ზე, ჩანდა მხოლოდ წინა ტრაბეკულა 180°-ზე. თშწ იყო 19 მმ ვწყ. სვ. ორივე თვალზე. მხედველობის ველი და OCT ნორმის ფარგლებში, მხედველობის ნერვის დვრილები სტაბილური. ჩატარდა პროფილაქტიკური ლაზერული ირიდოტომია ორივე თვალზე, რის შედეგადაც, ფერადი გარსის დამრეცი ფორმის მიუხედავად, კუთხეები გაიხსნა, უკანა ტრაბეკულა გამოჩნდა 360°-ზე (სურ. 2). თშწ იყო 15 მმ ვწყ. სვ. ორივე თვალზე. ბოლო ვიზიტზე თშწ იყო 16 მმ ვწყ. სვ. მარჯვენა და 19 მმ ვწყ. სვ. მარცხენა თვალზე. მისმა ოპტომეტრისტმა აღმოაჩინა, რომ ორივე თვალში კუთხეები დახურული იყო 180°-ზე, ხოლო დანარჩენ 180°-ზე ძალიან ვიწრო, ჩანდა მხოლოდ წინა ტრაბეკულა. წინა სეგმენტის OCT-მ (AS-OCT) არ დაადასტურა გუგის ბლოკი. ირიდოტომიები იყო ღია (სურ. 3). OCT სკანირებით გამოჩნდა მარცხენა მხედველობის ნერვის ნეირორეტინული სარტყლის პროგრესული გათხელება (სურ. 4). მარცხენა თვალის მხედველობის ველში აღინიშნა ახალი დეფექტები (სურ. 5). პაციენტი თშწ-ის გასაზომად დღეში რამდენჯერმე იყენებდა „Icare Home“ტონომეტრს (Icare USA), რომელმაც გამოავლინა თშწ-ის მერყეობა, მაქსიმალური მაჩვენებლით 24 მმ ვწყ. სვ. მარჯვენა, ხოლო და 34 მმ ვწყ. სვ. მარცხენა თვალზე (სურ. 6). პაციენტი არ აღნიშნავს რაიმე ჩივილს და არ აქვს კატარაქტა, მისი მხედველობის სიმახვილე არის 1.0. როგორ მოიქცეოდით? - შემთხვევა მოამზადა დევეშ ვარმამ.

სურ. 1. მხედველობის ნერვის დვრილის ფოტო გვიჩვენებს ნეირორეტინული სარტყელის მცირე გათხელებას მარცხენა თვალში.

სურ 2. მარცხენა თვალის AS-OCT სკანირება ირიდოტომიამდე და მის შემდეგ. კუთხეები ვიწროა ოპერაციამდე (A). ირიდოტომიის შემდგომ, ბლოკი მოიხსნა და კუთხეები ღიაა (B).

სურ. 3. AS-OCT სკანირება გვიჩვენებს კუთხის განმეორებით დახურვას გუგის ბლოკის მოხსნის მიუხედავად. პაციენტის მარჯვენა (A) და მარცხენა (B) თვალები.

სურ. 4. OCT სკანი გვიჩვენებს ახალ გათხელებულ უბანს მარცხენა თვალში.

სურ. 5. მხედველობის ველში ჩანს ახალი სკოტომები მარცხენა თვალში, რომლებიც შეესაბამება ცვლილებებს OCT-ზე.

სურ. 6. სახლში ჩატარებული ტონომეტრიის შედეგები (მარჯვენა თვალი - ლურჯი მრუდი, მარცხენა თვალი - წითელი მრუდი) გვიჩვენებს თშწ-ის შესამჩნევ მერყეობას ორივე თვალში

დევიდ ს. ფრიდმანი, MD, MPH, PhD

საქმე საკმაოდ რთულ შემთხვევასთან გვაქვს. ფუნდუს-ფოტოებზე ჩანს დვრილების ზომის ასიმეტრია, რასაც ადასტურებს OCT-ც. ამ ასიმეტრიით შეიძლება აიხსნას დიდი ზომის ექსკავაცია მარცხენა თვალზე. ამასთანავე, ნერვული ბოჭკოების შრე ყველა კვადრანტში ნორმალური სისქისაა. მიუხედავად ამისა, საშუალო სისქე შედარებით ნაკლებია მარცხენა თვალზე, სადაც თშწ-ც უფრო მაღალია. მხედველობის ველში აღინიშნება გაფანტული სკოტომები, რაც არ წარმოადგენს გლაუკომური ტიპის მკაფიო დეფექტს. არტეფაქტების გამოსარიცხად სასურველია მხედველობის ველის განმეორებით ტესტირება. მოკლედ, მე არ ვარ დარწმუნებული, რომ ამ პაციენტს აქვს გლაუკომა. მე დავაკვირდებოდი პაციენტს დინამიკაში, გამოვიკვლევდი წელიწადში ორჯერ, თშწ-ების ასიმეტრიისა და სხვა მონაცემების გათვალისწინებით, შევთავაზებდი ჰიპოტენზიურ თერაპიას.

„Icare Home“ ტონომეტრის ჩვენებები მიუთითებს იმაზე, რომ შესაძლოა კლინიკაში, წნევის ერთჯერადი გაზომვით, სათნადოდ ვერ ვაფასებდეთ თშწ-ის დღე-ღამის ფლუქტუაციას. სახლში ჩატარებული ტონომეტრია შესაძლოა არ იყოს ზუსტი, თუმცა ჩანს თშწ-ის მატების ტენდენცია დღე-ღამის ერთსა და იმავე დროს. ეს ფაქტი მიგვითითებს წნევის რეალურ მერყეობაზე. ასევე, მარცხენა თვალში დაფიქსირებული რამდენიმე პიკიც, დაახლოებით ერთსა და იმავე დროს ჩანს (თუმცა ფაქტობრივი დროები მითითებული არ არის).

როგორ მოვიქცეთ? კვლევაში „ბროლის ექსტრაქციის ეფექტურობა დახურულკუთხიანი გლაუკომის დროს“ (EAGLE კვლევა) ჩართული იყო 50 წლის ზემოთ პაციენტები, დიაგნოზით პირველადი დახურულკუთხიანი გლაუკომა, 21 მმ ვწყ. სვ.-ზე მაღალი წნევით, ასევე პაციენტები ქრონიკულად დახურული კუთხით და 30 მმ-ზე მაღალი წნევით. მოხდა ამ პაციენტების რანდომიზება ორ ჯგუფად. პირველი ჯგუფის პაციენტებს უტარდებოდათ ირიდოტომია და ენიშნებოდათ ჰიპოტენზიური მკურნალობა, ხოლო მეორე ჯგუფის პაციენტებს - მხოლოდ ბროლის ექსტრაქცია. ჩარევიდან 3 წლის თავზე, იმ პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ ფაკოემულსიფიკაცია, თშწ მეტად დაქვეითდა. ეს პაციენტები ასევე უკეთ აფასებდნენ თავიანთ ცხოვრების ხარისხს.[i] ჩვენი პაციენტი, კლინიკაში გაზომილი წნევების საფუძველზე არ შეესაბამება EAGLE კვლევის კრიტერიუმებს, თუმცა სახლის ტონომეტრიის ჩვენებების მიხედვით, მაინც განვიხილავდი მას კანდიდატად. ასევე, მას უკვე ჩაუტარდა ირიდოტომია და, გარდა ამისა, უფრო ახალგაზრდაა, ვიდრე კვლევაში მონაწილე პაციენტები.

მე ვისურვებდი, რომ პაციენტს ჩატარებოდა დღიური ტონომეტრია კლინიკაში, იმ იმედით, რომ დადასტურდებოდა მერყეობა, თუმცა, ყველაფრის მიუხედავად, მაინც ვიხრები მკურნალობისკენ. ზოგიერთი ექიმი ატარებს ირიდოპლასტიკას ასეთ შემთხვევებში; რამდენიმე ბოლოდროინდელ სტატიაში ჩანს, რომ ეს მეთოდი გვაძლევს თშწ-ის ხანმოკლე დაქვეითებას, გრძელვადიანი ეფექტურობის მტკიცებულება კი არ გვაქვს. ამ პაციენტის ასაკი 42 წელია, ასე რომ ბროლის ექსტრაქციით გამოწვეული პრესბიოპია მისთვის მიუღებელი იქნება, შესაბამისად, შესაძლებელია მულტიფოკალურ ხელოვნურ ბროლზე ფიქრიც. სავარაუდოდ, ფაკოემულსიფიკაცია დაწევს თშწ-ს და პაციენტს არ დასჭირდება მედიკამენტოზური მკურნალობა. ასევე, შესაძლებელია ჰიპოტენზიური პრეპარატის დანიშვნა და მცდელობის სახით, ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის ჩატარება, რადგან გარკვეულ პერიმეტრზე, ტრაბეკულის ვიზუალიზაცია შესაძლებელია. რომელი მეთოდიც არ უნდა იქნას არჩეული, ამ ჩარევების ეფექტურობისა და რისკების საკმაოდ დეტალური განხილვა ხდება საჭირო პაციენტთან ერთად.

მანჯულ შაჰი, MD

კარგი იქნებოდა ერთი ნაბიჯით უკან დახევა და ამ პაციენტის მდგომარეობის მიზეზის დადგენა. მიუხედავად იმისა, რომ ირიდოტომიების საშუალებით მოხდა გუგის ბლოკის, როგორც გამომწვევი მიზეზის, წარმატებით მოხსნა, გონიოსკოპიამ გამოავლინა, რომ კუთხეს დახურვა ემუქრება. იგი რჩება დახურული კუთხის მქონე პაციენტად და მისი დაავადება განაგრძობს პროგრესირებას პერიოდული კუთხის დახურვის ასიმპტომური ეპიზოდებით. AS-OCT-მ დაადასტურა გონიოსკოპიის შედეგები, თუმცა არ მოგვცა ინფორმაცია ფერადი გარსის უკან არსებული ანატომიური სტრუქტურების შესახებ. ინდენტაციური გონიოსკოპია და ულტრაბგერითი ბიომიკროსკოპია დაგვეხმარებოდა ცილიარული სხეულის აგებულების შეფასებაში, რაც პლატოსებრი პერადი გარსის დიაგნოზს დაგვიდასტურებდა ან გამორიცხავდა.

მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტის დაავადება ჯერ კიდევ შედარებით მსუბუქია, მას უკვე განუვითარდა მხედველობის ველში სკოტომები და აღენიშნება თშწ-ის აშკარა არასტაბილურობა. ამ სიტუაციაში, მე უპირატესობას მივანიჭებდი ბროლის ექსტრაქციას, შესაძლოა ენდოციკლოფოტოკოაგულაციასთან კომბინაციაში, იმისათვის, რომ აღმედგინა ცილიარული მორჩების ანატომია (თუკი პლატოსებრ ფერად გარსთან გვექნებოდა საქმე).

პაციენტთან ამ მიდგომის განხილვა მარტივი არ იქნებოდა, განსაკუთრებით, თუ მას ჯერ პრესბიოპია არ აწუხებს, თუმცა დაავადების ანატომიური მიზეზის აღმოფხვრა ზოგადად, მომხიბვლელია როგორც პაციენტისთვის, ასევე ექიმებისთვის. შესაძლებელია არგონ-ლაზერულ ირიდოპლასტიკის ჩატარებაც, თუმცა პროცედურა სარისკოა პერიფერიული წინა სინექიების განვითარების კუთხით, ასევე ფერადი გარსის კოსმეტიკური ცვლილებისა და თშწ-ის მატების თვალსაზრისით. ის ფაქტი, რომ თშწ პიკებს შორის ნორმის ფარგლებშია, მაფიქრებინებს, რომ წნევა დასტაბილურდება ფაკოემულსიფიკაციის შედეგად და არ დადგება სხვა წნევის დამწევი პროცედურების საჭიროება.

როგორ მოვიქეცი: დევეშ ვარმა

მარცხენა თვალის მხედველობის ველში გამოვლენილი ახალი სკოტომებისა და მხედველობის ნერვის ცვლილებების საფუძველზე, ჩავთვალე, რომ პაციენტს უკვე ჩამოუყალიბდა პირველადი დახურულკუთხიან გლაუკომა. მისი კუთხეების პროგრესირებადმა დავიწროვებამ და თშწ-ის მერყეობამ მაღალი პიკებით, მაფიქრებინა, რომ გლაუკომა არ იქნება სტაბილური. ჩავთვალე, რომ არსებობს მკურნალობის ჩვენება და მასთან ერთად განვიხილე მედიკამენტოზური მკურნალობის, ლაზერული ირიდოპლასტიკის და ბროლის ექსტრაქციის ვარიანტები. საბოლოოდ ვურჩიე ბროლის ექსტრაქცია, რადგან ეს აღმოფხვრიდა პრობლემის გამომწვევ მიზეზს. ავუხსენი, რომ EAGLE კვლევის შედეგებიდან გამომდინარე, ამ პროცედურას ექნებოდა საუკეთესო გრძელვადიანი შედეგი მის შემთხვევაში.

პაციენტს სურდა სათვალეზე დამოუკიდებლად ცხოვრების გაგრძელება, დაფიქრდა მულტიფოკალური ხელოვნური ბროლის იმპლანტაციაზე, თუმცა, მას შემდეგ, რაც დეტალურად განვიხილეთ ბროლის ექსტრაქციასთან დაკავშირებული დადებითი და უარყოფით მხარეები, მან ითხოვა რამდენიმე თვე მოსაფიქრებლად. შევთანხმდით, რომ ამ ხნის მანძილზე, მოხდებოდა წნევის აქტიური მონიტორინგი და დავაკვირდებოდით დაავადების პროგრესირების ან სინექიების განვითარების ნიშნებს. ■

დევეშ კ. ვარმა, MD, FRCSC

■ გლაუკომისა და წინა სეგმენტის ქირურგი, პრიზმის თვალის ინსტიტუტი, მისისაუგა, ონტარიო, კანადა

■ ასისტენტ-პროფესორი, ტორონტოს უნივერსიტეტი

■ „Glaucoma Today“-ის სარედაქციო საბჭოს წევრი

■ devesh.varma@prismeye.ca

■ ფინანსური დაინტერესება: არა

დევიდ ს. ფრიდმანი, MD, MPH, PhD

■ ალფრედ სომერის სახ. პროფესორი, ვილმერის თვალის ინსტიტუტი, ჯონს ჰოპკინსის სამედიცინო სკოლა, ბალტიმორი, აშშ

■ david.friedman@jhu.edu

■ ფინანსური დაინტერესება: დაფინანსება Icare-სგან

მანჯულ შაჰი, MD

■ ასისტენტ-პროფესორი, კელოგის თვალის ცენტრი, მიჩიგანის უნივერსიტეტი, ენ არბორი, მიჩიგანი, აშშ

■ manjool@med.umich.edu

■ ფინანსური დაინტერესება: არა

ლიტერატურა:

1. [i] Azuara-Blanco A, Burr JM, Cochran C, et al; Effectiveness in Angle-closure Glaucoma of Lens Extraction (EAGLE) Study Group. The effectiveness of early lens extraction with intraocular lens implantation for the treatment of primary angle-closure glaucoma (EAGLE): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2011;12:133.

სტატიის ორიგინალური ვერსია:

https://glaucomatoday.com/articles/2019-jan-feb/subtle-rim-thinning-in-a-glaucoma-suspect