გლაუკომის მედიკამენტური მართვის ევოლუცია

დებორა რისტვედტი

გლაუკომის მედიკამენტური მკურნალობის ისტორია 1800-იანი წლებიდან იწყება. ბოლო წლებში კი მნიშვნელოვანი ნაბიჯები გადაიდგა წინ. პილოკარპინი დაახლოებით 1877 წელს გამოჩნდა, ხოლო, დღვანდელი ოქროს სტანდარტი - პროსტაგლანდინის ანალოგები ხელმისაწვდომი გახდა 1990-იან წლებში. თუმცა, ამ მომენტიდან გლაუკომის მკურნალობის სფეროში პროგრესი შენელდა. ახლახანს, ამ მიმარტულებით განვითარება განახლდა - შეიქმნა რამდენიმე ახალი პრეპარატი და მოწყობილობა. ამ სტატიაში განხილულია გლაუკომის მართვასთან დაკავშირებული გაები მოწვევები და ახალი გადაწყვეტები, რომლებიც ამ სფეროში რევოლუციურად ითვლება.

გლაუკომის მართვასთან დაკავშირებული გამოწვევები

როგორც ოფთალმოლოგებისთვის კარგადაა ცნობილი, გლაუკომის მედიკამენტურ მართვას უამრავი გამოწვევა უკავშირდება. ბევრი პაციენტისთვის სირთულეს წარმოადგენს სამკურნალო რეჟიმის დაცვა. მთელი რიგი ფაქტორების გამო, როგორიცაა, ჩაწვეთების სიხშირე, პრეპარატის ჩაწვეთების სირთულე, გვერდითი ეფექტები, ხარჯები, თვალის ზედაპირის დაავადებები და გლაუკომით გადაღლა, პაციენტების დიდი ნაწილი ვერ იცავს დანიშნულ მკურნალობას(1,2). ეს დაბრკოლებები არამარტო ხელს უშლის გლაუკომის სათანადოდ მართვას, არამედ უარყოფითად მოქმედებს პაციენტის ცხოვრების ხარისხზეც. ამდენად, მკვლევარების ყურადღება დღესდღეობით მიმართულია მედიკამენტური მკურნალობის მაქსიმალური შემსუბუქებისკენ.

რეჟიმის დაცვასთან დაკავშირებული ფაქტორების კვლევის შედეგად, ჯოზეფმა და პასკუალემ(1) განსაზღვრეს რამდენიმე სტრატეგია, რომლებიც მიმართულია პაციენტების მიერ დანიშნული მკურნალობის შესრულების გაუმჯობესებისაკენ. ავტორების რეკომენდაციით, ამას უზრუნველყოფს პრეპარატების ეფექტურობის გაზრდა, გვერდითი ეფექტების მინიმუმამდე დაყვანა, პრეპარატის გაზრდილი უსაფრთხოება, პაციენტისთვის მინიმალური ტვირთის დაკისრება, აქცენტი თვალის ზედაპირის ჯანმრთელობაზე და განსაკუთრებული ყურადღება ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებაზე. შემუშავებულ იქნა რამდენიმე გადაწყვეტა, ამ ამოცანების გათვალისწინებით, როგორებიცაა უკონსერვანტო მედიკამენტები, კომბინირებული პრეპარატები და შედგენილი მედიკამენტები, ასევე პრეპარატები მოქმედების ახალი მექანიზმებით (სურათი).

ლატანოპროსტენ ბუნოდი [Latanoprostene bunod]. პირველადი ღიაკუთხიანი გლაუკომით დაავადებულ პაციენტებში შემცირებულია აზოტის ოქსიდის დონე წყალწყალა ნამში3. NO-ს დეფიციტი ზრდის ტრაბეკულას რეზისტენტობას, შედეგად, იმატებს თვალშიდა წნევა. ლატანოპროსტენ ბუნოდი, 0,024% (Vyzulta, Bausch + Lomb) პროსტაგლანდინის ანალოგია, რომელიც დამატებით შეიცავს აზოტის ოქსიდს, რაც ორმაგი მოქმედების მექანიზმს უზრუნველყოფს. ეს პრეპატატი დამტკიცებულია FDA-ის მიერ, 2017 წელს, დღეში ერთხელ მისაღებად და შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც პირველი რიგის მედიკამენტი.

VOYAGER კვლევაში ერთმანეთთან შედარდა ლატანოპროსტენ ბუნოდი 0,024% და ლატანოპროსტი 0,005%. კვლევამ აჩვენა, რომ პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ ლატანოპროსტისა და აზოტის ოქსიდის კომბინაციას, თვალშიდა წნევა დამატებით 1,23 მმ ვწყ სვ-ით შეუმცირდათ(4). იმ პაციენტებისთვის, ვისთვისაც უფრო მოსახერხებელია მაქსიმალური სამკურნალო ეფექტის მიღწევა დღეში ერთჯერადი დოზირებით, ლატანოპროსტენ ბუნოდი შესანიშნავი ალტერნატივაა.

ამას გარდა, მნიშვნელოვანია თვალშიდა წნევის 24 საათიანი სტაბილურობა, რამდენადაც ზოგიერთი პაციენტის შემთხვევაში, მიუხედავად თვალშიდა წნევის კარგი მაჩვენებლებისა, დაავადება მაინც პროგრესირებს.

კვლევაში, რომელშიც შეადარეს ლატანობროსტენ ბუნოდის და თიმოლოლის ზემოქმედება თვალშიდა წნევის დღეღამურ მრუდზე, Liu et al დაადგინეს, რომ ლატანოპროსტენ ბუნოდის მიღების შედეგად, ღამით თვალშიდა წნევა 2,5 მმ ვწყ. სვ-ით ნაკლები იყო საწყის დონეზე და 2,3 მმ ვწყ სვ-ით ნაკლები - თიმოლოლით შემცირებულ დონეზე(5).

ნეტარსუდილი. უჯრედის დონეზე, რო-კინაზა მოქმედებს აქტინსა და მიოზინზე, რაც ზრდის ტრაბეკულას კუმშვადობას. FDA-ს მიერ 2017 წელს დამტკიცებული ნეტარსუდილი (Rhopressa, Aerie Pharmaceuticals) რო-კინაზას ინჰიბიტორია, რომელიც იწვევს ტრაბეკულას რეზისტენტობის შემცირებას და აადვილებს სითხის გადინებას, დისტალური წინაღობის შემცირების გზით(6,7). ეს პრეპარატების პირველი კლასია, რომელიც ასევე ეპისკლერულ ვენურ წნევას ამცირებს(8). ნორმალური წნევა ეპისკლერულ ვენებში 8-10 მმ ვწყ სვ-ს შეადგენს. მისი დაქვეითებით ვიღებთ დამატებით ეფექტს თვალშიდა წნევაზე.

როგორც დადგინდა, ნეტარსუდილი, რომელიც დღეში ერთჯერადი დოზის სახით მიიღება, არ ჩამოუვარდება დღეში ორჯერად თიმოლოლს. პრეპარატი ასევე ეფექტურია როგორც პროსტაგლანდინებთან, ასევე კომბინირებულ მედიკამენტებთან ერთად და უზრუნველყოფს თვალშიდა წნევის დამატებით დაქვეითებას 4 მმ ვწყ.სვ-ით9. გვერდითი ეფექტები ზოგადად, მცირეა, თუმცა, დაფიქსირებულია კონიუნქტივის ჰიპერემიის და კერატოპათიის შემთხვევები ამ პრეპარატით მკურნალობისას(10).

რამდენადაც გლაუკომის მიკროინვაზიური ქირურგია (MIGS) განაგრძობს გლაუკომის მკურნალობის პარადიგმის შეცვლას, მნიშნელოვანია შევისწავლოთ მედიკამენტების როლი ამ პროცედურების შემდეგაც. Xu et al შეისწავლეს ნეტარსუდილის გამოყენება კაჰუკის ორმაგი დანით (Kahook Dual Blade, New World Medical) გონიოტომიის შემდეგ(11). მკვლევარებმა დაადგინეს, რომ გონიოტომიის შემდეგ, პაციენტების 80%-ში თვალშიდა წნევა 20%-ით შემცირდა ნეტარსუდილის ფონზე, მაშინ, როცა გონიოტომიის გარეშე ამ მაჩვენებელს პაციენტების მხოლოდ 52%-მა მიაღწია. თვალშიდა წნევა შემცირდა 29.5±16.1%-ით გონიოტომიის ჯგუფში, მაშინ, როცა ეს მაჩვენებელი 19.4 ±14.0% იყო საკონტროლო ჯგუფის პაციენტებში. კვლევის ავტორები თვლიან, რომ ტრაბეკულას მოცილება ხელს უწყობს თვალშიდა წნევის დამატებით შემცირებას, ეპისკლერულ ვენებში წნევის დაქვეითებასთან ერთად. სავარაუდოდ, უახლოეს პერიოდში, უფრო მეტი მონაცემი გახდება ხელმისაწვდომი MIGS-ის შემდეგ მედიკამენტების გამოყენების შესახებ.

ნეტარსუდილი / ლატანოპროსტი. 2019 წელს ხელმისაწვდომი გახდა ნეტარსუდილის და ლატანოპროსტის ფიქსირებული კომბინაცია (Rocklatan, Aerie Pharmaceuticals). MERCURY-1 და MERCURY-2 3 ფაზის კვლევებში, ამ კომბინაციის მეშვეობით სტატისტიკურად გაცილებით უკეთესი შედეგი იქნა მიღებული, მხოლოდ ერთ-ერთი პრეპარატის გამოყენებასთან შედარებით(12). საერთო ჯამში, იმ პაციენტების 62%, ვისაც მკურნალობდნენ ნეტარსუდილი/ლატანოპროსტის კომბინაციით, თვალშიდა წნევა 30%-ით ან მეტით დაუქვეითდათ.

ამას გარდა, პაციენტების გაცილებით უფრო დიდმა ნაწილმა მიაღწია თვალშიდა წნევის მიზნობრივ აბსოლუტურ მაჩვენებელს ნეტარსუდილი/ლატანოპროსტის კომბინაციის მეშვეობით, მონოთერაპიასთან შედარებით. ნეტარსუდილი/ლატანოპროსტის კომბინაციით მკურნალობისას პაციენტების 32%-მა მიაღწია 14 მმ ვწყ სვ ან უფრო დაბალ თვალშიდა წნევას(12).

ლაზერული მკურნალობა. პირველი რიგის მკურნალობის სახით, პაციენტების მედიკამენტური დატვირთვის შესამცირებლად, ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას სელექტიური ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა (SLT)13. SLT-ს, პირველი რიგის ჩარევის სახით, ბოლო დროს უფრო ხშირად ვიყენებ. კვლევამ - „ლაზერი გლაუკომისა და ოფთალმოჰიპერტენზიის შემთხვევაში“ (LiGHT) - მნიშვნელოვანი მონაცემები მოგვცა, წვეთებთან შედარებით SLT ეფექტურობის შესახებ. კვლევამ ასევე აჩვენა, რომ SLT-ს შემთხვევაში, დამატებითი თერაპიული და ქირურგიული მკურნალობის საჭიროება მნიშვნელოვნად შემცირებულია.

იმპლანტები

გლაუკომის მკურნალობის სფეროში, ახალი ფრმაკოლოგიური საშუალებების გარდა იქმნება პრეპარატების შეყვანის ახალი საშუალებები.

ბიმატოპროსტის იმპლანტი. 2020 წ. დამტკიცდა ბიმატოპროსტის ინტრაკამერული იმპლანტი, პრეპარატის შენელებული გამოთავისუფლებით (Durysta, Allergan), ღიაკუთხიანი გლაუკომის ან ოფთალმოჰიპერტენზიის შემთხვევაში თვალშიდა წნევის შესამცირებლად. მე ვთავაზობ ამ ალტერნატივას ჩემს პაციენტებს, როგორც პირველი რიგის თერაპიას, ან SLT, MIGS, ან სხვა პრეპარატებთან ერთად. ბიმატოპროსტის იმპლანტი გათვალისწინებულია ერთჯერადი გამოყენებისთვის და მისი იმპლანტაციის პროცედურა შეიძლება ოფთალმოლოგის კაბინეტშიც ჩატარდეს. კვლევებმა აჩვენა, რომ ბიმატოპროსტის იმპლანტი არ ჩამოუვარდება თიმოლოლის დღეში ორჯერად დოზას და რომ იმპლანტაციის შემდეგ 12 კვირაში თვალშიდა წნევის სტაბილურმა შემცირებამ დაახლოებით 16-17 მმ ვწყ სვ შეადგინა(14).

ბიმატოპროსტის იმპლანტის მოქმედება, დაახლოებით 4-დან 6 თვემდე გრძელდება; თუმცა, ერთ-ერთ კვლევაში, პაციენტებს სტაბილური ეფექტი 2 წლის განმავლობაშიც შეუნარჩუნდათ(15). ამის მიხედვით შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ ბიმატოპროსტის იმპლანტმა შესაძლოა გამოიწვიოს ტრაბეკულას რემოდელირებაც. ასევე, ღიაკუთხიანი გლაუკომის მქონე პაციენტების კვლევაში დაფიქსირდა სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი სხვაობა მხედველობის ველის პროგრესირებაში, ბიმატოპროსტის იმპლანტისა და თიმოლოლის ჯგუფებს შორის 52 კვირის განმავლობაში(16).

ნებისმიერი მოწყობილობის განთავსებისას, მნიშვნელოვანია რქოვანას ენდოთელიუმზე პოტენციური ზემოქმედების გათვალისწინება. ბიმატოპროსტის იმპლანტის კვლევის - APOLLO 1/2 ფაზაში, ენდოთელიუმის უჯრედების საშუალო სიმკვრივემ საკვლევ და მეორე თვალში დაიკლო 88.9 ±135.3 და 22.2 ±127.8 უჯრედი / მმ2-ით შესაბამისად 2 წლის განმავლობაში. ამას გარდა, მსგავსი მონაცემები დაიდო, ბიმატოპროსტის როგორც ერთჯერადი, ასევე ორჯერადი იმპლანტაციიის შემთხვევაშიც(17).

ბიმატოპროსტის იმპლატი შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც პირველი რიგის, ასევე დამატებითი საშუალების სახით და ის ძალიან კარგი ალტერნატივაა პაციენტებისთვის, რომლებსაც უჭირთ დანიშნული სამკურნალო რეჟიმის დაცვა.

იმის გამო, რომ საჭირო არაა კონსერვანტის გამოყენება, პრეპარატის აბსორბციის ხელშეწყობისთვის და პრეპარატის კანთან და თვალის ზედაპირთან კონტაქტი მინიმუმამდეა შემცირებული, ბიმატოპროსტის იმპლანტმა შეიძლება მინიმუმამდე დაიყვანოს ისეთი გვერდითი ეფექტები, როგორებიცაა სიწითლე, მხედველობის ფლუქტუაცია, მეიბომის ჯირკვლების დისფუნქცია, პიგმენტური ცვლილებები. ამდენად, შესაძლებელია ამ ალტერნატივის განხილვა პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ თვალის ზედაპირის დაავადება ან ვინც ცუდად იტანს მკურნალობას.

ინტრაკამერალური ტრავოპროსტის გამომყოფი სტენტი. არსებობს პრეპარატების შეყვანის რამდენიმე მოწყობილობა, მათ შრის, ინტრაკამერალური ტრავოპროსტის გამომყოფი სტენტი (iDose TR, Glaukos), რომელიც კვლევების მესამე ეტაპს გადის. იმპლანტაციის პროცედურა iStent-ის (Glaukos), იმპლანტაციის ანალოგიურია, თუმცა, ტრავოპროსტის სტენტი უფრო დიდია, ვიდრე iStent inject W. iDose განთავსდება რქოვანას განაკვეთის გზით. პრეპარატის გამომყოფი მემბრანა სამკურალო ეფექტს 36 თვის განმავლობაში ან, შესაძლოა, უფრო ხანგრძლივადაც ინარჩუნებს. იმპლანტი შეიქმნა ისე, რომ ტრავოპროსტის დეპოს ამოწურვის შემდეგ, შესაძლებელია მისი ამოღება და შეცვლა.

კვლევის 2bფაზაში, პაციენტებს, რომლებსაც ტრავოპროსტის იმპლანტით მკურნალობდნენ, ეფექტურობის ისეთივე მაჩვენებლები ჰქონდათ, როგორიც პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ თიმოლოლს დღეში ორჯერ; მათ მიაღწიეს თვალშიდა წნევის 8,5 მმ ვწყ სვ-ით შემცირებას, 36 თვის განმავლობაში მკურნალობის შედეგად. რქოვანას ენდოთელიუმის უჯრედების კლინიკურად მნიშვნელოვანი კარგვა არ დაფიქსირებულა. იმპლანტის შესწავლის მესამე ეტაპი მოიცავს ორ პროსპექტულ, რანდომიზირებულ, ორმაგად შენიღბულ კლინიკურ კვლევას. ეფექტურობის მაჩვენებლად განისაზღვრა თიმოლოლზე არანაკლები ეფექტურობა 3 თვის განმავლობაში და უსაფრთხოება 12 თვემდე პერიოდში.

ინტრაკანალიკულური დექსამეტაზონი. მართალია ეს უშუალოდ არაა დაკავშირებული გლაუკომასთან, ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატის სტაბილურმა მიწოდებამ შეიძლება გარკვეული როლი შეასრულოს ამ დაავადების მქონე პაციენტების მართვაში. დექსამეტაზონის ოფთალმოლოგიური საცობი (Dextenza, Ocular Therapeutix) პატარა არხშიდა სტენტია, რომელიც განკუთვნილია ქირურგიული ჩარევის შემდგომი ტკივილის და ანთების სამკურნალოდ. მოწყობილობა თავსდება საცრემლე არხში, ის ნელა უშვებს 0,4 მგ დექსამეტაზონს, 30 დღემდე პერიოდის განმავლობაში(18). სტენტი ასევე მოქმედებს, როგორც საცრემლე არხის საცობი, თვალის ზედაპირის დაავადების შესამსუბუქებლად. ეს არჩევანი შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტებისთვის, რომლებსაც უტარდებათ ფილტრაციული პროცედურა ან MIGS მოწყობილობის იმპლანტაცია.

დასკვნა

პრეპარატების და მათი მიღების საშუალებების განვითარება ხელს უწყობს ოფთალმოლოგებს ინდივიდუალურად მიუდგნენ გლაუკომის მკურნალობას; გააუმჯობესონ დანიშნული მკურნალობის რეჟიმის დაცვა და მიაღწიონ უფრო მაღალ ეფექტურობას, უსაფრთხოებასა და სტაბილურობას და, ზოგადად, გააუმჯობესონ პაციენტების ცხოვრების ხარისხი. მედიკამენტური მკურნალობის ტვირთის შემცირებისკენ გადადგმული ყოველი ნაბიჯი სწორი მიმართულებით წინსვლას წარმოადგენს.

1. Joseph A, Pasquale LR. Attributes associated with adherence to glaucoma medical therapy and its effects on glaucoma outcomes: an evidence-based review and potential strategies to improve adherence. Semin Ophthalmol. 2017;32(1):86-90.

2. Emerick GT. Quality of life and glaucoma medications. Glaucoma Today. September/October 2005. Accessed May 1, 2022. https://glaucomatoday.com/ articles/2005-sept-oct/0905_01.html

3. Nathanson JA, McKee M. Alterations of ocular nitric oxide synthase in human glaucoma. Invest Ophthalmol VisSci.1995;36(9):1774-1784.

4. Weinreb RN, Ong T, Sforzolini BS, Vittitow JL, Singh K, Kaufman PL; VOYAGER study group. A randomised, controlled comparison of latanoprostene bunod and latanoprost 0.005% in the treatment of ocular hypertension and open angle glaucoma: the VOYAGER study. Br J Ophthalmol. 2015;99(6):738-745.

5. Liu J, Slight JR, Vittitow J, Sforzolini BS, Weinreb RN. Efficacy of latanoprostene bunod 0.024% compared with timolol 0.5% in lowering intraocular pressure over 24 hours. Am J Ophthalmol. 2016;169:249-257.

6. Wang K, Read AT, Sulchek T, Ethier CR. Trabecular meshwork stiffness in glaucoma. Exp Eye Res. 2017;158:3-12.

7. Lin CW, Sherman B, Moore LA, et al. Discovery and preclinical development of netarsudil, a novel ocular hypotensive agent for the treatment of glaucoma. JOcul Pharmacol Ther. 2018;34(1-2):40-51.

8. Kazemi A, McLaren JW, Kopczynski C, et al. The effects of netarsudil ophthalmic solution on aqueous humor dynamics in a randomized study in humans. J Ocul Pharmacol Ther. 2018;34(5):380-386.

9. Zaman F, Gieser SC, Schwartz GF, Swan C, Williams JM. A multicenter, open-label study of netarsudil for the reduction of elevated intraocular pressure in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension in a real-world setting. Ophthalmology. 2021:1011-1020.

10. Singh IP, Fechtner R, Myers JS, et al. Pooled efficacy and safety profile of netarsudil ophthalmic solution 0.02% in patients with open-angle glaucoma or hypertension. J Glaucoma. 2020;29(10):878-884.

11. Xu H, Thomas M, Hirabayashi M, An J. Comparison of response to netarsudil in Kahook Dual Blade goniotomy treated eyes and goniotomy-naïve eyes. Poster presented at: American Glaucoma Society Annual Meeting. March 4, 2021.

12. Asrani S, Bacharach J, Holland E, et al. Fixed-dose combination of netarsudil and latanoprost in ocular hypertension and open-angle glaucoma: pooled efficacy/safety analysis of phase 3 MERCURY-1 and -2. Adv Ther. 2020;37(4):1620-1631.

13. Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al; LiGHT Trial Study Group. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019;393(10180):1505-1516.

14. Medeiros FA, Walters TR, Kolko M, Robinson MR, Weinreb RN; ARTEMIS 1 study group. Phase 3, randomized, 20-month study of bimatoprost implant in open-angle glaucoma and ocular hypertension (ARTEMIS 1). Ophthalmology. 2020;127(10):1627-1641.

15. Khouri AS. Predictive factors for long-term IOP lowering after bimatoprost implant 10-ug administration in phase 3 ARTEMIS studies. Poster presented at AAO Annual Meeting; 2020; Virtual. P0176.

16. Bacharach J, Tatham A, Ferguson G, et al; ARTEMIS 2 study group. Phase 3, randomized, 20-month study of the efficacy and safety of bimatoprost implant in patients with open-angle glaucoma and ocular hypertension (ARTEMIS 2). Drugs. 2021;81:2017-2033.

17. Craven RE, Walters T, Christie WC, et al; Bimatoprost SR study group. 24-month phase I/II clinical trial of bimatoprost sustained-release implant (Bimatoprost SR) in glaucoma patients. Drugs. 2020;80:167-179.

18. Ocular Therapeutix. Dextenza (dexamethasone ophthalmic insert) 0.4 mg, for intracanalicular use: US prescribing information. 2019. Accessed May 22, 2022. www.dextenza.com

DEBORAH RISTVEDT, DO

Vance Thompson Vision, Alexandria, Minnesota

deborah.ristvedt@vancethompsonvision.com

Financial disclosure: Consultant (Allergan,

Glaukos, Sight Sciences); Lecture fees (Alcon,

Allergan, Glaukos, RxSight, Sight Sciences)

სტატიის ორიგინალი ვერსია:

https://glaucomatoday.com/articles/2022-may-june/medications-tried-true-and-new