გლაუკომა ნორმალური წნევით: დიაგნოსტიკა და მკურნალობა

არპინე ბარსეგიანი, მედიცინის დოქტორი [Arpine Barsegian, MD]

გლაუკომა მხედველობის ნერვის ქრონიკული ნეიროპათიაა, რომელიც ხასიათდება მხედველობის ველის ფუნქციონალური შევიწროვებით და მხედველობის ნერვის ცვლილებებით. მართალია, თავდაპირველად ფიქრობდნენ, რომ ეს იყო მომატებულ თვალშიგა წნევასთან დაკავშირებული დაავადება, რომელიც, მკურნალობის გარეშე იწვევს სიბრმავეს, ამჟამად აღიარებულია, რომ გლაუკომა მხოლოდ ნაწილობრივაა დაკავშირებული თვალშიგა წნევასთან.1 პირველად, 1857 წ., ფონ გრაფემ (Von Graefe) ივარაუდა, რომ გლაუკომის განვითარება შესააძლებელი იყო ნორმალური თვალშიგა წნევის პირობებშიც (მდგომარეობა, რომელსაც მან უწოდა ამავროზი, ექსკავაციის გარეშე).2 შნაბელმა (Schnabel) შეამოწმა ეს თეორია 1908 წ.,3 მაგრამ ნორმალური წნევის გლაუკომის (NTG) კონცეფცია ფართოდ იქნა მიღებული მხოლოდ 1980-იანი წლებიდან.4

NTG ადრეულ დიაგნოსტიკას კრიტიკული მნიშვნელობა აქვს, რამდენადაც მხედველობის ველის შევიწროება ხშირად უფრო მნიშვნელოვანია და უფრო ახლოსაა მხედველობის ცენტრალურ ველთან, ვიდრე სხვა ტიპის გლაუკომის შემთხვევაში.5 თუმცა, დიაგნოზის სწრაფად დასმა შეიძლება გართულდეს, რამდენადაც ასეთი თვალების სკრინინგის მეთოდები არასაიმედოა, იმის გამო, რომ ისინი წნევის მაჩვენებლებს ეყრდნობა. რამდენადაც მხედველობის ნერვის პროგრესირებად მიოპათიას შეიძლება ადგილი ჰქონდეს ნორმალური თვალშიგა წნევის შემთხვევაშიც, თშწ ყოველთვის არ განიხილება გლაუკომის განსაზღვრაში,6 რაც კიდევ უფრო ართულებს NTG დიაგნოსტიკას და საჭირო ხდება სხვა ისეთი მექანიზმების მოძებნა, რომლებიც, სავარაუდოდ, გარკვეულ როლს ასრულებს მის პათოფიზიოლოგიაში.

ამ ორნაწილიანი სერიის პირველ ნაწილში განიხილება NTG პრევალენტობა და პათოგენეზი. სტატია კონცენტრირებულია მრავალფაქტორული დაავადების ამ ქვეტიპზე.

დიაგნოსტიკა და შეფასება

სრული სამედიცინო ანამნეზი და ყველა სისტემის შემოწმება პირველი ნაბიჯია, NTG სადიაგნოსტიკო შეფასებისთვის.7 მიღებულმა ინფორმაციამ შეიძლება ექიმს მიანიშნოს არა-გლაუკომატოზური ეტიოლოგიის მხედველობის ნერვის ნეიროპათიის არსებობაზე, მათ შორის, ცენტრალური ნერვული სისტემის (CNS) დაავადების ან თვალის ტრავმის ჩათვლით.7 ხშირად, NTG მქონე პაციენტებს ანამნეზში აქვთ შაკიკი, თავის ტკივილებით, სისტემური ჰიპოტენზია, ცივი კიდურები ან სისხლძარღვოვანი დისრეგულაციის სხვა ნიშნები.7

NTG შეფასების შემთხვევაში, პაციენტს უნდა ჩაუტარდეს თვალის ყოველმხრივი გამოკვლევა (მათ შორის, გონიოსკოპია), გლაუკომის შესაძლო მეორადი მიზეზების გამოსაკვლევად.7 მხოლოდ თვალშიგა წნევის მეშვეობით შეუძლებელია მაღალი წნევის და ნორმალური წნევის გლაუკომის ერთმანეთისგან გარჩევა; ამგვარად, დღე-ღამური ცვლილებების მრუდი შეიძლება გამოსადეგი აღმოჩნდეს მაღალი თვალშიგა წნევის ეპიზოდების დასაფიქსირებლად, კლინიკის ფარგლებს გარეთ.7 თუ არის ისეთი მკაფიო შედეგები, როგორებიცაა მხედველობის ნერვის შეძენილი ჩაღრმავება ან მხედველობის ნერვის დისკოს ჰემორაგია, მაშინ ცენტრალური ნერვული სისტემის ვიზუალიზაცია ან ნეირო-ოფთალმოლოგიური კონსულტაცია, როგორც წესი, საჭირო არაა.7 თუმცა, ისევე, როგორც მაღალი წნევის გლაუკომის შემთხვევაში, თუ არის ასიმეტრიული დაავადება ან მხედველობის ველის დეფექტები, რაც დამახასიათებელია კომპრესუყლი CNS კერის ან რაიმე სხვა პათოლოგიისთვის, შეიძლება სათანადო იყოს შემდგომი კვლევები.7

შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს სრული სისტემური შეფასება, შესაძლო თანმხლები დაავადებების დასადგენად, როგორებიცაა რეინოს დაავადება და ძილის ობსტრუქციული აპნოეს სინდრომი, თვალშიგა წნევის დამწევი მკურნალობის მიუხედავად დაავადების პროგრესირების შემთხვევებში.7 ზოგიერთ შემთხვევაში, NTG დიაგნოზმა შეიძლება მიგვიყვანოს სხვა სისტემურ მდგომარეობების აღმოჩენამდე.7 რამდენადაც ცნობილია თშწ-სგან დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორები, რომლებიც მოქმედებს NTG დაავადებაზე, შეიძლება სასარგებლო იყოს პაციენტის თერაპევტთან კოორდინაცია, შემდგომი შეფასების თაობაზე, როგორიცაა ძილის კვლევა და სისხლის წნევის 24-საათიანი ამბულატორიული მონიტორინგი.7 მიღებულია, რომ სისტემური დაავადებები ხელს უწყობს მდგომარეობის გაუარესებას, NTG შემთხვევაში; ამდენად, თშწ-სგან დამოუკიდებელი შესაძლო ფაქტორების, მათ შორის, სისტემური ჰიპერტენზიის მკურნალობამ, ღამის ჰიპოტენზიის შესამცირებლად, შეიძლება ხელი შეუწყოს NTG პროგრესირების შემცირებას.7 თუ დაავადება სწრაფად პროგრესირებას განაგრძობს, როგორც თშწ, ასევე თშწ-სგან დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორების მკურნალობის მიუხედავად, NTG დიაგნოზი ხელახლა უნდა შეფასდეს და შესწავლილ იქნას მხედველობის გაუარესების გლაუკომისგან განსხვავებული მიზეზები. 7

მკურნალობა

ფარმაკოლოგია. თვალშიგა წნევა კვლავაც გლაუკომის ერთად-ერთ დადასტურებულ მოდიფიცირებად რისკ ფაქტორად რჩება.7 ნორმალური წნევის კოლაბორაციულმა კვლევამ (CNTGS) დაადასტურა თვალშიგა წნევის შემცირების მნიშვნელობა, სტატისტიკურად ნორმალური თშწ-ს შემთხვევებშიც კი8,9; თვალშიგა წნევის 30% შემცირება ამცირებდა დაავადების გაუარესების გრძელვადიან რისკს, 35%-დან 12%-მდე.8,9 აღსანიშნავია, რომ ამ კვლევაში არ გამოიყენებოდა ადგილობრივი მოქმედების ბეტა-ბლოკატორები და პაციენტების 50% მეტმა მიაღწია სამიზნე თვალშიგა წნევას, ქირურგიის ან ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის გარეშე.8-10 CNTGS ასევე დაადასტურა გლაუკომის პროგრესირების უფრო სწრაფი ტემპი, ქალებში, ასევე დისკის ჰემორაგიის და შაკიკის მქონე პაციენტებში.10 კატარაქტის ოპერაციების უფრო მაღალი ალბათობა დაფიქსირდა სამკურნალო ჯგუფში, კონტროლის ჯგუფთან შედარებით.10 ამას გარდა, იმ პაციენტების დაახლოებით 50%-ში, რომლებსაც არ გაუვლიათ მკურნალობა, დაავადება არ პროგრესირებდა 5-7 წლის განმავლობაში, რის გამოც შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ თვალშიგა წნევის შემცირების სარგებელი, NTG მქონე პაციენტებში, არაერთგვაროვანია.11

რამდენიმე კვლევაში შეადარეს სხვადახვა პრეპარატებით მკურნალობის, როგორც მონოთერაპიის ეფექტიანობა, NTG შემთხვევებში. დაბალი წნევის გლაუკომის მკურნალობის კვლევა (LOGTS) პერსპექტიული, რანდომიზირებული კლინიკური კვლევა იყო, რომელშიც ერთმანეთს ადარებდნენ თიმოლოლს და ბრიმონიდინს, მონოთერაპიის სახით, NTG საწინააღმდეგოდ.12 ისევე, როგორც CNTGS შემთხვევაში, LOGTS კვლევის პოპულაციაში იყო ქალების და მხედველობის ნერვის დისკოს ჰემორაგიის მქონე პაციენტების მაღალი პროცენტული წილი.12 შემდგომი დაკვირვების საშუალო პერიოდი 30 თვეს შეადგენდა და უჩვენა, რომ თიმოლოლით მკურნალობისას მხედველობის ველის გაუარესების ალბათობა უფრო მაღალი იყო, ბრიმონიდინთან შედარებით (39.2% vs 9.1); თუმცა, თვალშიგა წნევის შემცირების ეფექტი ერთნაირი იყო, ორივე პრეპარატის შემთხვევაში.13 ამ შედეგების მიხედვით შეიძლება ვივარაუდოთ ბრიმონიდინის შესაძლო ნეიროპროტექტორული ეფექტის ან თიმოლოლის ნეიროდესტრუქციული ეფექტის არსებობა, NTG სამკურნალოდ მონოთერაპიის სახით გამოყენებისას. უნდა აღინიშნოს, რომ კვლევამ უჩვენა ბრიმონიდინის მიმართ არატოლერანტობის მაღალი მაჩვენებელი, პაციენტების 28.3% იძლებული გახდა შეეწყვიტა მკურნალობა, პრეპარატთან დაკავშირებული უარყოფითი მოვლენების გამო.13

პროსტაგლანდინის ანალოგები (PGAs) ძალზე ეფექტურია თვალშიგა წნევის შემცირებისთვის და დადასტურებულია, რომ ისინი აკონტროლებს IOP, დღეში 24 საათის განმავლობაში,14 რის გამოც ისინი ოქროს სტანდარტს წარმოადგენს გლაუკომის თერაპოულ მურნალობაში.14 პროსტაგლანდინის ანალოგებამდე, გლაუკომის დროს თვალშიგა წნევის შემცირებისთვის გამოყენებული პირველი ხაზის მკურნალობად განიხილებოდა ადგილობრივი ბეტა-ბლოკატორები,7 მაგრამ ამ პრეპარატებმა შეიძლება გამოიწვიოს სისტემური გვერდითი ეფექტები, მათ შორის, ღამის ჰიპოტენზია, რამაც შეიძლება ხელი შეუწყოს NTG პროგრესირებას.7 როგორც ზემოთ აღინიშნა, LOGTS უჩვენა, რომ ბეტა-ბლოკატორები შეიძლება მავნე აღმოჩნდეს დაბალი წნევის გლაუკომის მქონე პაციენტებისთვის.13 ჰაირემ და კოლეგებმა [Hayreh et al] ასევე დაასკვნეს, რომ ადგილობრივი ბეტა-ბლოკატორების გამოყენება შეიძლება დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორი აღმოჩნდეს მხედველობის ველის გაუარესებისთვის, რამდენადაც ხელს უწყობს ღამის ჰიპოტენზიას, NTG მქონე პაციენტებში.15

ალფა აგონისტებმა, სახელდობრ, ბრიმონიდინმა გამოავლინა ნეიროპროტექტორული ეფექტი, ბადურის და მხედველობის ნერვის დაზიანების მქონე ცხოველ მოდელებში.16 პრეპარატეის ეს კლასი თვალშიგა წნევას ამცირებს, ძირითადად, სითხის გამომუშავების შემცირებით, სითხის გადინების გაძლიერებისგან განსხვავებით.7 რამდენადაც სითხის გამომუშავება შემცირებულია ძილის დროს,17 საერთო კონსენსუსია, რომ სითხის გამომუშავების სუპრესანტები მინიმალურ ზეგავლენას ახდენს ღამით თვალშიგა წნევაზე.7 თუმცა, ლიუმ და კოლეგებმა [Liu et al] დააფიქსირეს, რომ ადგილობრივი მოქმედების ნახშირბადის ანჰიდრაზის ინჰიბიტორებმა, რომლებიც ასევე ამცირებს სითხის გამომუშავებას, შეიძლება თვალშიგა წნევის დღე-ღამური კონტროლის უკეთესი მაჩვენებლები გამოავლინოს, თიმოლოთან შედარებით; უნდა აღინიშნოს, რომ ეს შედეგები ჯერ კიდევ საჭიროებს რეპლიკაციას.18 ღამით თვალშიგა წნევის შემცირების მნიშვნელობა ჯერ კიდევ არ არის გარკვეული, რამდენადაც ცოტაა მონაცემები, რომლებიც ახსნიდა გლაუკომის დროს მის კლინიკურ მნიშვნელობას.

ლატანოპროსტინ ბუნოდი 0.024% (Vyzulta, Bausch + Lomb) აზოტის ოქსიდია, (NO)– რომელიც PGA მოქმედების ორმაგ მექანიზმს უზრუნველყოფს. პრეპარატის დოზა გამოიყენება დღეში ერთხელ, ღიაკუთხოვანი გლაუკომის (OAG) და თვალის ჰიპერტენზიის მქონე პაციენტებისთვის, თვალშიგა წნევის შესამცირებლად.19-22 ლატანოპროსტინ ბუნოდის ორი აქტიური მეტაბოლიტი მას ორ მექანიზმზე ზემოქმედების საშუალებას აძლევს.20-22 პირველი, ლატანოპროსტინი ამცირებს თვალშიგა წნევას ექსტრაცელულარული მატრიცის რემოდელირების გზით და ამგვარად, აძლიერებს სითხის დრენაჟს არა-კონვენციური, უვეოსკლერალური გზით.23-25 მეორე, NO მოქმედებს შლემის არხზე და ტრაბეკულურ ბადეზე და ამცირებს თვალშიგა წნევას, სითხის კონვენციური გზით დრენაჟის გაძლიერებით.23,26-30

იაპონიაში ჩატარდა ღია, შედარების გარეშე მულტიცენტრული კვლევა JUPITER, დღეში ერთხელ, ყოველ საღამოს, ლატანოპროსტინ ბუნოდის 0.024% ზემოქმედების შესასწავლად, 52 კვირის განმავლობაში, 130 პაციენტზე, რომლებსაც თვალის ჰიპერტენზიის ან OAG (მათ შრის, პიგმენტური, ფსევდო-ექსფოლიაციური და NTG ქვეტიპები) დიაგნოზი ჰქონდათ.31 საშუალო (სტანდარტული გადახრა [SD]) საწყისი IOP (იზომებოდა 10 საათში) საკვლევ თვალებში შეადგენდა 19.6 (2.9) მმ ვწყ სვ (დიაპაზონი, 15.0–30.0 მმ ვწყ სვ).31 საწყისი თვალშიგა წნევა, უმეტესად (74.6%) შეადგენდა 15 – 21 მმ ვწყ სვ, რაც არაა გასაკვირი, იაპონურ პოპულაციებში NTG პრევალენტობის გამო.31,32 საშუალო თშწ არსებითად შემცირდა საწყისი დონიდან 22.0%-ით (საშუალო [SD], 15.3 [3.0] მმ ვწყ სვ 4 კვირას; ამასთან, შემცირება უფო მეტი იყო, შემდგომი ვიზიტების დროს (დროის ყველა მომენტში, P < .001).31 52 კვირას, საშუალო თშწ იყო 14.4 (2.7) მმ ვწყ სვ, რაც შეადგენდა 26.3% შემცირებას, საწყისი მნიშვნელობიდან.31 საკვლევ თვალებში ყველაზე ხშირი უარყოფითი ეფექტები მოიცავდა კონიუნქტივის ჰიპერემიას (17.7%), წამწამების ზრდას (16.2%), თვალის გაღიზიანებას (11.5%), და თვალის ტკივილს (10%)31; ყველა უარყოფითი ეფექტი მსუბუქი ან საშუალო სიმძიმის იყო და ამის გამო არც ერთ პაციენტს არ შეუწყვეტია მკურნალობა.31

ომიდენეპაგ იზოპროპილის, სელექტიური პროსტაგლანდინის EP2 რეცეპტორის აგონისტის წინასწარმა კვლევამ, NTG მქონე პაციენტებზე, დამაიმედებელი წინასწარი შედეგები უჩვენა. საშუალო თშწ (±1 SD) შემცირდა საწყისი 15.7 ±2.6 მმ ვწყ სვ-დან, 13.6 ±2.4 მმ ვწყ სვ-მდე, 4 თვეში.33 თუმცა, პაციენტების 7.4% ჰქონდა პრეპარატზე უარყოფითი რეაქცია, როგორიცაა თვალის ტკივილი და კონიუნქტივის ჰიპერემია.33 კისტოზური მაკულარული შეშუპების რისკის გამო, ომიდენეპაგ იზოპროპილი არ დაამტკიცეს, ფსევდოფაკიის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.34 აუცილებელია დამატებითი კვლევები, ნორმალური წნების გლაუკომის მკურნალობისთვის პრეპარატის როლის გასარკვევად.34

რო კინაზას ინჰიბიტორები პრეპარატების უფრო ახალი კლასია, რომელმაც გამოავლინა თშწ-ის წარმატებით შემცირების უნარი, NTG შემთხვევებში, ან როგორც დამატებითმა საშუალებამ, NTG თვალებში, სადაც საწყისი თშწ სამიზნე მაჩვენებელზე მაღალი იყო.35,36 ამ კლასის პრეპარატებია რიპასუდილი (Glanatec 0.4%; Kowa) და ნეტარსუდილი (Rhopressa 0.02%; Alcon).35,36 რო კინაზას ინჰიბიცია აძლიერებს NO გზებს, ტრაბეკულურ ბადესა და ენდოთელიუმში, რაც აუმჯობესებს ტრაბეკულურ გადინებას და, შესაძლოა, ზრდის სისხლის დინებას მხედველობის ნერვის თავისკენ.34 რიპასუდილის წინასწარმა კვლევებმა ასევე უჩვენა პარაპაპილარული სისხლძარღვების გაზრდილი სიმჭიდროვე OCT ანგიოგრაფიაზე.37

ლაზერული თერაპია. რამდენადაც NTG მქონე პაციენტებს, როგორც წესი, საწყისი თშწ სტატისტიკური ნორმის ფარგლებში აქვთ, პრობლემურია თშწ-ის შემცირება ერთი რიგით, მხოლოდ მედიკამენტოზური მკურნალობით. არა-თერაპიული მკურნალობა ერთი და იგივეა NTG და „მაღალი წნევის“ ღიაკუთხოვანი გლაუკომისთვის. დადასტურებულია, რომ ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის მეშვეობით მიიღწევა უკეთესი დღე-ღამური კონტროლი, ვიდრე ზოგიერთი ფართოდ გავრცელებული თალის ჰიპოტენზიური პრეპარატებით.38,39 თუმცა, ადრეული გამოვლინების გლაუკომის კვლევამ (EMGT) უჩვენა, რომ არგონის ლაზერით ტრაბეკულოპლასტიკის და ბეტა-ბლოკატორ ბეტაქსოლოლით კომბინირებული მკურნალობა მნიშვნელოვნად არ ამცირებს თშწ-ს NTG თვალში, როდესაც საწყისი თშწ 15 მმ ვწყ სვ ან ნაკლებია, რაც ნიშნავს, რომ ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის ეფექტურობა შეიძლება მინიმალური იყოს, NTG მქონე პაციენტებისთვის.40

მიკროიმპულსური ლაზერით ციკლოფოტოკოაგულაცია და სელექტიური ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკა ასევე შესწავლილ იქნა NTG შემთხვევებისთვის. ერთ-ერთ კვლევაში სელექტიური ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკის მეშვეობით მიღწეულ იქნა პრეპარატების რაოდენობის 27%-ით შემცირება და საშუალო თშწ-ის 15% შემცირება, NTG თვალებში.41 კვლევაში, რომელშიც ფასდებოდა მიკროიმპულსური ლაზერით ციკლოფოტოკოაგულაციის ეფექტიანობა და უსაფრთხოება, მიღწეულ იქნა პოზიტიური, თუმცა, უფრო შეზღუდული რეაგირება (თშწ-ის საშუალოდ 20,1% შემცირება, საწყისი მაჩვენებლიდან) NTG პაციენტებში, როცა საწყისი თშწ იყო 21 მმ ვწყ სვ ან ნაკლები.42 არც ერთ პაციენტს არ ჰქონია თვალის კაკლის ფტიზისი, სიმპათიკური ოფთალმია ან ჰიპოტონია, ამ კვლევის ფარგლებში.42

ქირურგია. მკურნალობის შემდგომი ალტერნატივაა ქირურგია, როდესაც თშწ სათანადოდ ვერ კონტროლდება პრეპარატებით ან ლაზერული ტრაბეკულოპლასტიკით. რამდენადაც სამიზნე თშწ ხშირად უფრო დაბალია, NTG შემთხვევაში, პირველად ღიაკუთხოვან გლაუკომასთან შედარებით, NTG მქონე პაციენტები უფრო მეტად ექვემდებარებიან თვალის ჰიპოტონიის რისკს და ამგვარად, ჰიპოტონიური მაკულოპათიის რისკსაც, პოსტოპერატიულად.43 და მაინც, ტრაბეკულექტომია უფრო წარმატებული მკურნალობის ალტერნატივაა, დაბალი თშწ-ის მისაღეწვად.7 ასევე ნაჩვენებია, რომ ტრაბეკულექტომია ამცირებს თვალშიდა წნევის დღე-ღამურ და ღამის ფლუქტუაციებს, პოსტურალური მოძრაობების დროსაც კი.44,45 სონგმა და კაპრიოლიმ [Song and Caprioli] აღნიშნეს, რომ რამდენადაც თშწ ფლუქტუაციები მინიმალურია, კარგად ფუნქციონირებადი საფილტრაციო ბალიშის ფორმირებისას და არ არის დამოკიდებული პაციენტის მიერ დანიშნულების დაცვაზე, დაავადების გაუარესება, NTG შემთხვევაში, ხშირად მცირდებოდა ტრაბეკულექტომიის შემდეგ, იმ შემთხვევაშიც კი, თუ თშწ შედარებადი შემცირება ადრე მიიღწეოდა მედიკამენტებით მურნალობის მეშვეობით.7

სითხის შუნტების პოპულარობა გაიზარდა, ნაწილობრივ მილის და ტრაბეკულექტომიის შედარების (TVT) კვლევის წყალობით.46-48 ამ კვლევაში შეადარეს იმპლანტით Baerveldt-350 (Johnson & Johnson Vision) შუნტირების ოპერაციის შედეგები და გართულებების მაჩვენებლები ტრაბეკულექტომიას, თვალებში, რომლებსაც ჰქონდა კატარაქტის და გლაუკომის ოპერაციის ისტორია.47,48 ხუთი წლის განმავლობაში დაკვირვებებმა უჩვენა, რომ მილით შუნტირების ოპერაცია კორელირებდა წარუმატებლობის უფრო მცირე მაჩვენებელთან და უფრო ნაკლებ გართულებებთან, ვიდრე ტრაბეკულექტომია, თვალებისთვის, რომლებსაც ანამნეზში აქვს ქირურგიული ოპერაცია.47,48 აღსანიშნავია, რომ TVT კვლევამ არ უჩვენა მილისებრი შუნტების უპირატესობა, ტრაბეკულექტომიის მიმართ, პირველადი გლაუკომის ქირურგიული მკურნალობისას.47,48

ტრანმა და კოლეგებმა [Tran et al] შეადარეს Ahmed Glaucoma Valve (New World Medical) და ტრაბეკულექტომია, წარმატების უფრო მკაცრი კრიტერიუმების გამოყენებით, ვიდრე TVT კვლევაში (თშწ < 18 მმ ვწყ სვ და თშწ-ის შემცირება > 20% საწყისი მაჩვენებლიდან). მკვლევარებმა აღნიშნეს, რომ ტრაბეკულექტომია ხასიათდება 5-წლიანი კუმულატიური წარმატების გაცილებით უფრო მაღალი მაჩვენებლით, ვიდრე იმპლანტები, როდესაც საჭიროა თშწ-ის უფრო მეტად შემცირება.49 რამდენადაც ტრაბეკულექტომიის მეშვეობით მიიღწევა უფრო დაბალი პოსტოპერატიული თშწ, ვიდრე გლაუკომის სადრენაჟო მოწყობილობები, პირველი უფრო ადექვატური ოპერაციაა, NTG თვალის შემთხვევაში. მართალია არ იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი, TVT კვლევაში ასევე დაფიქსირდა შემცირებული საშუალო თშწ ტრაბეკულექტომიის ჯგუფში (12.6 ±5.9 მმ ვწყ სვ) მილისებრი შუნტის ჯგუფთან (14.4 ±6.9 მმ ვწყ სვ) შედარებით, ოპერაციის შემდგომ 5 წლის დაკვირვების შემდეგ. 49

არა-პენეტრაციული ქირურგია, ანუ MIGS, გვთავაზობს თეორიულ უპირატესობას, გართულებების შემცირებული რისკის სახით, რაც უკავშირდება უფრო აგრესიულ ქირურგიულ ჩარევებს, თშწ-ის შესამცირევლად.7 არა-პენეტრაციული ღრმა სკლერექტომიის დროს, შლემის არხის შიდა კედლის ამოკვეთა ხდება წინა საკანში შეღწევის გარეშე.7 ლახკარმა და კოლეგებმა [Lachkar et al] ჩაატარეს რეტროსპექტიული ანალიზი და უჩვენეს, რომ არაპენეტრაციული ღრმა სკლერექტომია კორელირებდა თშწ-ის 33.73 ±20.9% შემცირებასთან, 6 წლის შემდეგ, მინიმალური გართულებებით.50 დამატებითმა კვლევებმა, რომლებშიც ადარებდნენ ტრაბეკულექტომიას არა-პენეტრაციულ ღრმა სკლერექტომიასთან, დაადასტურა თშწ-ის შემცირების შედეგები, გართულებების კიდევ უფრო დაბალი მაჩვენებლებით.51-53

AAO IRIS რეესტრის მონაცემების მიხედვით 2013-დან 2018 წლამდე MIGS გამოყენების სურათის ანალიზში, iStent (Glaukos) ყველაზე ხშირად გამოიყენებოდა MIGS მიდგომა, NTG მქონე თვალისთვის.54 iStent inject (Glaukos) მულტიცენტრულ კვლევაში, კლემენტმა და კოლეგებმა [Clement et al] დაადგინეს, რომ 24 თვეს, საშუალო თშწ შემცირდა 16%-ით, 16.4 ±4.7 მმ ვწყ სვ-დან 13.7 ±3.1 მმ ვწყ სვ-მდე, პრეოპერატიულად; თვალების 77% ჰქონდა 15 მმ ვწყ სვ ან ნაკლები, შდრ. 49%, ოპერაციამდე.55 პრეპარატების საშუალო რაოდენობა შემცირდა 67%-ით, 1.49 ±1.20-დან პრეოპერატიულად, 0.49 ±0.95-მდე, პოსტოპერატიულად და გართულებების მცირე რაოდენობით.55 კიდევ ერთმა კვლევამ უჩვენა, რომ Xen Gel Stent (Allergan) ისევე, ან უფრო მეტად ეფექტიანი იყო თშწ-ის შემცირებისთვის, როგორც ტრაბეკულექტომია და დაკავშირებულია უფრო სუსტ ჰიპოტონიასთან56; ამ კვლევაში, NTG მქონე პაციენტებს თშწ შეუმცირდათ 16.6 ±3.4-დან 11.6 ± 2.2 მმ ვწყ სვ-მდე.57 მართალია ამ ნაკლებად ინვაზიურმა ქირურგიამ შეიძლება მომავალში მნიშვნელოვანი როლი შეასრულოს NTG და სხვა ტიპის გლაუკომის მკურნალობაში აუცილებელია უფრო ხანგრძლივი დაკვირვების პერიოდი, ეფექტიანობის და უსაფრთხოების უკეთ შეფასებისთვის.

მკურნალობის სხვა ალტერნატივები

მართალია თშწ-ს შემცირების გზით წარმატებით მკურნალობენ NTG, დაავადება მაინც პროგრესირებს პაციენტების არსებითი პროცენტული წილის შემთხვევაში. ამგვარად, მკვლევარები შეისწავლიან თვალშიგა წნევისგან დამოუკიდებელი ნეიროპროტექტორული მკურნალობის ალტერნატივებს.

გლუტამატი აგზნების ნეირომედიატორია ბადურასა და ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში.7 გლუტამატის ექსიტოტოქსიურობა დაკავშირებულია ბადურის განგლიების უჯრედების სიკვდილთან, გლაუკომის ექსპერიმენტულ მოდელებში.58,59 გლაუკომის შემთხვევაში, შემოთავაზებულია თერაპიის კონცენტრირება ნეიროპროტექციაზე, გლუტამატის ნორმალურზე მაღალი დონეების ბლოკირების გზით, მისი რეცეპტორის, N-მეთილ-D-ასპარტატის ინჰიბიციის მეშვეობით.60 მემანტინი კლინიკურად სასარგებლო პეპარატია, რომელიც, უმეტესად, ალცჰეიმერის დემენციის სამკურნალოდ გამოიყენება. ის ფუნქციონირებს ნაკადის შეფერხების გზით, N-მეთილ-D-ასპარტატის რეცეპტორის მეშვეობით.61 რამდენიმე პრე-კლინიკურმა კვლევამ, გლაუკომის ცხოველურ მოდელებზე, უჩვენა მემანტინის პროტექტორული მოქმედება,62-65 თუმცა, რანდომიზირებულმა, მულტიცენტრულმა კლინიკურმა კვლევამ არ გამოავლინა ექვივალენტური შედეგები ადამიანის გლაუკომის შემთხვევაში.66

კალციუმის არხის ბლოკატორები (CCBs), როგორ წესი, გამოიყენება სისტემური ჰიპერტენზიის და სხვა გულ-სისხლძარღვთა მდგომარეობების სამკურნალოდ.67 ეს პრეპარატები კეტავს ძაბვით რეგულირებად კალციუმის არხებს სისხლძარღვის გლუვ კუნთში, რაც განაპირობებს სისხლძარღვების გაფართოებას და კუმშვადობის შემცირებას.7 გასერმა და ფლამერმა [Gasser and Flammer] შეისწავლეს პერიფერიული ვაზოსპაზმის როლი NTG შემთხვევაში და CCB გამოყენების შესაძლებლობა, თვალის პერფუზიის გასაუმჯობესებლად.68-70 ბოლო დროდ ჩატარებულმა კვლევებმა უჩვენა, რომ ცენტრალურად მოქმედი CCBs, მათ შორი, ნიფედიპინი და ნიმოდიპინი აუმჯობესებს ფერების მიმართ სენსიტიურობას და თვალში სისხლის მიმოქცევას, გლაუკომიან თვალში.71-73 ნაჩვენებია, რომ ნიფედიპინის მცირე დოზები უკუაქცევს ET-1-ით გამოწვეულ თვალის ჰემოდინამიკის ცვლილებებს.74 მიუხედავად ამისა, ინფორმაცია ფუნქციონალური გაუმჯობესებების შესახებ სხვადასხვაა.75-78 ცხოველებზე ჩატარებული ზოგიერთი კვლევები უჩვენებს თშწ შემცირებას, ადგილობრივ CCBs გამოყენებისას, თუმცა, ამ ეფექტის მოქმედების მექანიზმი გაურკვეველია.55,79-81 თუმცა, დაფიქსირებულია, რომ ადგილობრივი ვერაპამილი განაპირობებს თშწ-ის მხოლოდ ოდნავ შემცირებას, ადამიანის ნორმალურ თვალში.82-84 CCBs შესაძლო უპირატესობები ჯერ კიდევ სრულად უნდა იქნას შესწავლილი რანდომიზირებულ კონტროლირებად კვლევებში. შემდგომ, ზოგიერთი პაციენტები ხასიათდებიან არატოლერანტულობით, პრეპარატების გვერდითი ეფექტების, განსაკუთრებით, პერიფერიული შეშუპების და ამასთან დაკავშირებული გართულებების მიმართ.7 ამას გარდა, CCBs გამოწვეულმა პერიფერიულმა ვაზოდილატაციამ შეიძლება გამოიწვიოს სისტემური ჰიპოტენზია და უფრო დაბალი დიასტოლური თვალის პერფუზიის წნევა, მხედველობის ნერვზე, რამაც შეიძლება ხელი შეუწყოს შემდგომ დაზიანებას, NTG შემთხვევაში.7

ბოლო წლებში,, 3-ჰიდროქსი-3-ბეთილგლუტარილის კოენზიმ A რედუქტაზის ინჰიბიტორები, რომლებიც ცნობილია, როგორც სტატინები, აღიარებულ იქნა, როგორც შესაძლო სამკურნალო საშუალება გლაუკომისთვის. რამდენადაც სტატინები არამარტო ამცირებს ლიპიდების დონეს, არამედ, აქვს ანტი-აპოპტოზური და ნეიროპროტექტორული მოქმედება, მათმა ხანგრძლივმა გამოყენებამ შეიძლება შეამციროს გლაუკომის რისკი.85-87 თუმცა, კვლევებმა უჩვენა წინააღმდეგობრივი შედეგები, სტატინების დამცავი ეფექტის თვალსაზრისით; ამგვარად, საჭიროა საერთაშორისო პერსპექტიული კვლევა, სტატინების შესაძლო სარგებლის დასადგენად, NTG და სხვა ტიპის გლაუკომის მკურნალობისთვის.87-89

მიმდინარეობს საკვები დანამატების და ფიტოქიმიკატების კვლევა, გლაუკომის დამატებითი სამკურნალო საშუალებების სახით. ერთ-ერთი მაგალითია გინკგო ბილობა, ხის ჯიში, რომელიც იზრდება კორეაში, იაპონიასა და ჩინეთში.90 გინკგოს ექსტრაქტები, რომლებშიც უმეტესად ტერპენოიდები და ფლავონოიდები შედის, გამოიყენება მკურნალობისთვის, განსაკუთრებით, მათი სავარაუდო ნოოტროპული ეფექტის გამო, მეხსიერებასა და აღქმის უნარზე.91 ვარაუდობენ, რომ ეს ეფექტები განპირობებულია გინკგო ბილობას ვაზორელაქსანტური მოქმედებით.91 დამატებითმა კვლევებმა უჩვენა, რომ გინკგოს ექსტრაქტებს შეიძლება ანტიოქსიდანტური თვისებები ჰქონდეს.92-94

პარკმა და კოლეგებმა [Park et al] დაადგინეს გაძლიერებული პერიპაპილარული სისხლის მიმოქცევა NTG პაციენტებსი, ვინც იღებდა გინკგო ბილობას ექსტრაქტს, იმ პაციენტებთან შედარებით, რომლებიც ამ ექსტრაქტს არ იღებდნენ.94 ჰარისმა და კოლეგებმა [Harris et al] უჩვენეს, რომ ანტიოქსიდანტური დანამატები, პლაცაებოსთან შედარებით, ამცირებდა სისხლძარღვთა წინააღმდეგობას ცენტრალურ რეტინალურ და ცხვირის მოკლე პოსტერიორულ ცილიარულ არტერიებში და სისხლის მიმოქცევის გაზრდილ სიჩქარეს, ზედა და ქვედა საფეთქლისმიერ ბადურის კაპილარებში.95 ნაჩვენებია, რომ გინკგოს ექსტრაქტი EGb761 ნეიროპროტექტორია, ცხოველ მოდელებში, იშემუირი CNS დაზიანებით,96,97 ხოლო ადამიანებზე ჩატარებულმა კვლევამ უჩვენა მხედველობის ველის უკეთესი მაჩვენებლების კორელაცია გინკგოს მიღებასთან, NTG პაციენტებში.98-100 თუმცა, საჭიროა პაციენტების გაფრთხილება, კრუნჩხვების და სისხლდენის რისკის არსებობის შესახებ.101

რესვერატროლი პოლიფენოლია, რომელიც ხშირად არის კენკრაში, თილეულში და წითელი ყურძნის კანში.102,103 პირველად მიღებულ იქნა 1940 წელს, Veratrum grandiflorum ფესვიდან,104 რესვერატროლი პოტენციურად ხასიათდება ანტიოქსიდანტური და ანთების საწინააღმდეგო თვისებებით, რომლებიც შეიძლება სასარგებლო იყოს ასაკთან დაკავშირებული მდგომარეობების, მათ შორის, გლაუკომის შემთხვევაში.102,103 ერთ-ერთი მექანიზმი, რომლის მეშვეობითაც რესვერატროლი განიხილება, როგორც ვაზოპროტექტორი, რამდენადაც ხელს უშლის ET-1 სინთეზირებას.105 ასევე, დადასტურებულია, რომ რესვერატროლი ახდენს ტრაბეკულური ბადის დაზიანების ინჰიბიციას, ქრონიკული ოქსიდაციური სტრესის არსებობისას106 და აღადგენს ცო;ოს დონეებს, რომლებიც შემცირებულია, გლაუკომის შემთხვევაშ და ასრულებს გარკვეულ როლს, მიტოქონდრიულ ბიოგენეზში.107 პოლიფენოლი არამარტო ცვლის მიტოქონდრიების რაოდენობას, არამედ აუმჯობესებს მათ ხარისხსაც.107

მართალია წინასწარი მონაცემები დამაიმედებელია, აუცილებელია ადამიანებზე დამატებითი კვლევების ჩატარება, იმისათვის, რომ დადასტურდეს შედეგები და უკეთ გავერკვეთ ამ მკურნალობაში.

დასკვნა

NTG ღიაკუთხოვანი გლაუკომის მულტიფაქტორული ქვეტიპია. შესაბამისი ფაქტორებია, თუმცა, არამარტო, ოქსიდაციური სტრესი, თვალის პერფუზია, სხვაობა თავზურგტვინის სითხეს და ტრანსლამინარულ წნევას შორის, ასევე თვალშიგა წნევა.7,34,108 NTG პათოგენეზში გარკვეულ როლს ასრულებს რამდენიმე ფაქტორი. თშწ-დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორები, როგორებიცაა სისხლის მიმოქცევა თვალში, ვაზოსპაზმი და ენდოთელიური დისფუნქცია, სავარაუდოდ, ძირითადი ხელშემწყობი ფაქტორებია.7,34,108

მართალია NTG მქონე პაციენტებს სტატისტიკურად ნორმალური თვალშიგა წნევები აქვს, თშწ შემცირება ყველაზე ფართოდ გავრცელებული მკურნალობაა. პრეპარატები კვლავაც რჩება პირველი ხაზის თერაპიად, ამ მდგომარეობისთვის. როდესაც თშწ საკმარისად ვეღარ კონტროლდება პრეპარატებით, მხედველობის ველის დავიწროების და მხედველობის ნერვის დაზიანების პროგრესირების ფონეზე, როგორც წესი, მომდევნო ალტერნატივაა გლაუკომის ფილტრაციული ქირურგია. იმედი უდა ვიქონიოთ, რომ მომავალი მკურნალობის ალტერნატივებში გათვალისწინებული იქნება როგორც თშწ, ასევე თშწ-სგან დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორები. აუცილებელია დამატებითი კვლევები, რათა შეიქმნას NTG-ის კლინიკურად წარმატებული, თშწ-სგან დამოუკიდებელი ნეიროპროტექტორული მკურნალობის ალტერნატივები და უკეთ გავერკვეთ მის რთულ პათფიზიოლოგიაში.

არპინ ბარსეგიანი, მედიცინის დოქტორი [Arpine Barsegian, MD]

· ყოველმხრივი ოფთალმოლოგი და გლაუკომის სპეციალისტი, თვალის წამყვანი ინსტიტუტი და თვალის გაძლიერებული მკურნალობის სამედიცინო კლინიკა, ფოუნტეინ ველი, კალიფორნია [Premier Eye Institute and Advanced Eye Care Medical Clinic, Fountain Valley, California]

· arpine.barsegian@gmail.com

· ფინანსური განცხადებები: არა